行列のできる医療訴訟相談所

この事件では、検察官から

　
1. 開腹に切り換えた後に胆のう摘出を継続した過失、
　
2. 総胆管を損傷した手技上の過失、
　
3. 損傷に気づきにくい手術器具を使用した過失、
　
4. 術中に胆道造影を実施し総胆管損傷の有無を確認すべき義務を怠った過失、
　
5. 術後に胆汁混じりの腹水がドレーンから継続して排出しているのを確認した時点で総胆管損傷を疑いERCPなどの検査を行うべき過失

  が主張されましたが、裁判所は(1)〜(3)の過失を認めず、(4)(術中管理)と(5)(術後管理)の各過失を認めて有罪としました。

  このように、手術適応や手技ミスそのものでは裁判所は容易に刑事上の過失を認めることはありませんが、術中・術後管理のミスで患者が死亡した場合には厳しい態度を採るのが一般です。

  この種の事案で、検察官が起訴に積極的になり、また裁判所も有罪の心証に傾くのは、この程度の手術で(すなわち胆のう炎の手術で)本来は患者は死亡するはずがないのに死亡させたという点を重視しているように思われます。

  つまり、刑法上の考え方として、(1)当罰性(処罰の必要性)及び(2)可罰性(処罰を正当化する根拠／罪刑法定主義がその典型)という二つの考え方があるところ、本来患者が死亡するはずのない手術で死亡した場合などは当罰性ありとして、少々過失の程度が軽くても(可罰性の観点からは業務上過失致死罪としての過失は人の生命に直接危険を及ぼすほどの重大な過失に限られるはずですが)積極的に処罰すべきだ、と考えるわけです。

  この観点から、上記事件でたとえば最初の内視鏡の段階でトロッカーで下大静脈を損傷し、その結果、患者が出血多量で死亡したと仮定した場合は、今度は下大静脈損傷の手技ミス自体が捉えられて処罰される可能性が高いことになります。

  なお、筆者の経験では、地域によって検察・警察の医療過誤への対応はさまざまであり、起訴に積極的かどうかで地域差があるように思われます。

  また、産科の事故で担当医が事故から一年以上も経って突然逮捕された福島県立大野病院のケースでは、医学会を中心に各方面から猛反発が起きたために、最近では従前に比べて若干刑事責任の追及が緩やかになってきているようにも思われます。

  とはいえ、刑事責任の追及が全体として厳しくなっている傾向に変わりはなく、また、最近では以前とは違って医療過誤の刑事事件で無罪となったケースがほとんどないために、いったん検察官から刑事責任ありとして立件されると責任を争うことは困難です。

  最近では、検察官による起訴は略式起訴といわれる罰金刑が多くなっていますが、これは被疑者である担当医ら側が正式裁判(公判)での裁判を受ける権利を放棄する同意書に署名捺印する代わりに罰金刑で済ませてもらうものです。

  しかし、略式起訴による罰金刑であっても有罪であることには変わりはありませんので、いったん起訴され有罪となってしまうと、今度は厚生労働省(医道審議会)による行政処分(罰金刑以上の刑事処分を受けたケースはほとんどすべてが業務停止３か月以上)を免れないのが現状です。

  上記の控訴審判決までは、裁判所は概ね「平均的医師」がその治療法を採るか否かを問題として、学会を始めとして公の治療ガイドライン(指針)等があればその治療法は医療水準にあるが、なければ医療水準に達していないという思考法を採る傾向にあったといえます。

  しかし、この平成7年最高裁判決はこれに対して異議を唱えたものでした。

この判決の中で最高裁は、医療水準について

　
• 1.「知見」について問題とすべきこと、
　
• 2.知見の「相当程度の普及」は、「当該医療機関の性格」を考慮すべこと

を明らかにしています。

  ここに「知見」とは、その時点で「専門的研究者の間で有効性・安全性が是認された情報」をいいます。診断基準ないしは治療基準が確立された情報にかぎらず、多少の異論があってもかまわないとされています。

  ここで大切なのは、たとえばある新しい治療法の選択が問題となっているケースで、当該医療機関が勉強不足でその治療法に関する知見を有していなくても責任を問われるということです(「知らなかった」ではすまされないということです)。

  そのうえで、前記最高裁判決は、「……知見の普及は、医学雑誌への論文の登載、学会や研究会での発表、一般のマスコミによる報道等によってなされ、また、当該疾病を専門分野とする医師に伝達され、次第に関連分野を専門とする医師に伝達されるものであって、その伝達に要する時間は比較的短い」と判示しています。

  このことから、新規の治療法などで未だガイドライン等で指針が示されていなくても、論文や研究発表などによって当然医学的知見として備えることが期待される場合には、たとえ開業医であってもその医学的知見を備えておくべきことが期待される場合は、その医学的知見はその開業医にとっての医療水準となるということです。

  また、診断行為における「誤診」が争いになるようなケースで(誤診類型)、「平均的医師」なら誤診もやむを得ないと考えられる事案であっても(たとえば10人の医師のうち、1人や2人は誤診がありえる場合でも)、次に述べる事例のように裁判所が医師に対して医学的知見の具備を厳格に要求する結果、裁判上は過失責任が認められる結果となってしまいます。

  この高裁判決は、実は医療水準についての見解を述べた前記平成7年最高裁判決よりも以前の判決です。

  このケースでは、担当医の判断が結果的に誤診であったわけですが、高裁は「……診断を誤った場合は、一般的医療水準から考えて右誤診に至ることが当然であるようなときを除き、債務の履行が不完全であったというこができる」と述べて、本件では患者の症状は心筋梗塞に典型的なものではなかったにせよ、その存在を窺わせるような症状が存在していたのであるから、当該誤診がやむを得なかったものとは認められないと判断しました。

  この判決ではさらに「心筋梗塞は、急性で死亡率の高い疾患なのであるから、その可能性が比較的小さくても優先的にその該当の有無を検討しなければならない」とも述べています。

  以上から言えることは、誤診類型では、医療現場の感覚で「結果的に誤診であって過失はない」と思われるケースであっても、裁判所は(特に重大な疾患の場合は)誤診が当然である場合を除き(極端にいえば10人の医師がいれば10人とも誤診するような場合を除き)、過失を認めるということです。

  したがって、医療機関側としては「医療水準に照らして、10人の医師が10人とも誤診するはずである」旨を事実上立証しなければならないことになります。

  しかしながら、このケースで争いになった医療水準上の問題は、「患者の初期症状が心筋梗塞と矛盾していたか否か」という点であるところ、心筋梗塞で典型的な症状が出ない症例はいくらでもあることを考えると、医療水準上担当医は初診時心筋梗塞を鑑別の対象とすべきであったということになってしまいますので、結局この訴訟で医療機関側は最初から勝ち目がなかったといえましょう(本件で医療機関側は初診時の心音聴取でラ音が聴取されなかったことや、心筋梗塞が40歳未満では稀であることなどを主張しましたが、裁判所はいずれも本件での心筋梗塞の発症を否定する理由にはなりえないとしています)。

  この事例も前記の心筋梗塞の見落しと同様、誤診類型に属するものです。

  急性喉頭蓋炎は、わが国では小児には稀な疾患とされ、この事例の担当医も15年の経験の中で一度も経験したことがなかったためか、頭から急性喉頭蓋炎を疑っていなかったようです。しかし、判決では、急性喉頭蓋炎が嚥下障害などの進行してからの特徴的な症状は初診時には現れていなかったものの、初期症状としては矛盾しないので、急性喉頭蓋炎の可能性を考えなかったこと、子供を帰宅させてしまったことには過失があるとしています。

  医療水準の問題としては、急性喉頭蓋炎の臨床経過の理解のほか、どれほど確率が小さい疾患であっても小児科医として常に念頭に置いておかなければならない疾患といえましょう。

  本件担当医は不幸にして「落とし穴」にはまってしまったわけですが、裁判所は重篤な疾患の誤診は基本的に許さない態度を採っている点は注意が必要です。

  最高裁は、本件で意識障害の兆候の有無が問題なのではなく、2回目の診察の時点で1回目の点滴投与等の治療によっても症状が改善せず、かつ2回目の治療の最中にも症状の改善が見られなかったのであるから、担当医はその時点で病名を特定できないまでも当該医院では適切に対処できない何らかの重大な緊急性のある病気にかかっている可能性が高いことを認識(予見)できたはずだと判断しています。

  この点から、開業医は、「自分では手に負えないな」と思った時点で他の高次の医療機関に転医させる義務が生じ、それをしないで手遅れとなった場合は、特定の疾患を診断できなかったことがやむを得なかったとしても責任を問われることになりましょう。

  まさに開業医は、地域のかかりつけ医として軽い疾患の治療にあたる一方、他方では重大な疾患の場合はより高次の医療機関に転医させる役割が求められるわけです。しかし、裁判所の考え方は、重大な疾患の場合の転医の遅れを基本的に許さず、結果的であれ手遅れであれば開業医の責任を基本的に認める傾向にある点で、開業医にとっても裁判所の判断は厳しい状況にあるわけです。

  このような裁判所の態度が、最近における開業医の「怪しい患者」はなんでもかんでも高次の医療機関に送ってしまえばよいという風潮を招いているように思えてなりません。

このケースで担当医は半年後の再受診を指示した時点で完全に肺癌の疑いを捨てていたわけではありません。その点では予見可能性はあったわけです。

  したがって、診断行為が問題となったケースですが、担当医に予見可能性があることは前提として、その先のさらなる確定診断のための検査の実施義務が問題となったケースです。

  具体的には、主として肺癌の確定診断のための開胸肺生検の実施義務(回避義務)の有無が問題となりました。

  医療機関側は、当時の医療水準として、肺癌の診断プロセスとして、一定期間(一年程度)陰影の増大傾向を追跡して経過観察することは許されるし、また本件での開胸肺生検は左肺上葉を切除する結果となり肺癌の手術そのものと変わらないほど侵襲が大きいことから、この時点での現実的な選択肢とはなりえないなどと反論しましたが、裁判所は、本件で患者は肺癌であったことは間違いないのであるから、疑いが残っている以上は(予見可能性があった以上は)確定診断のための開胸肺生検をすべきであったと判断したわけです。

  それでは、このケースで患者が開胸肺生検に同意しなかったらどうでしょうか。実際のケースでは担当医は患者に対して、開胸肺生検について説明したわけではありませんでしたが、患者が残る確定診断の方法として仮に開胸肺生検について担当医から説明を受けたうえで拒否した場合がここでの問題です。

  まず、原則は担当医には開胸肺生検の実施義務があることが前提です。しかし、患者には自己決定権がありますから、かかる自己決定権の帰結として患者が当該開胸肺生検を拒否することは可能であり、その意に反してまで担当医は開胸肺生検を実施すべき義務を負うわけではありません。

  しかし、ここで問題なのは、どれだけ担当医が開胸肺生検の必要性とリスク等について説明をしたかです。患者が開胸肺生検の意味をよく理解したうえで拒否するのなら問題はありませんが、ろくに理解しないまま同意しなかったのであれば適正な自己決定権の行使とはいえず、担当医は今度は説明義務違反の責任を負わされる可能性があります。

  たとえば、本件で担当医が「開胸肺生検という方法もありますが、あなたも忙しいでしょうからしばらく様子をみることにしましょう」と言った程度で開胸肺生検の必要性やリスクについてきちんと説明せず、患者も忙しいから開胸肺生検に同意しなかったとした場合、患者の同意はありませんので担当医の開胸肺生検の実施義務はなくなると考えてよいわけですが、説明義務違反としての責任を問われる可能性がある点は注意が必要です。

  侵襲的な医療行為における同意権者はあくまでも患者自身であることから、夫の承諾(同意)では有効な同意を得たことにはなりません。

  術中に予想外の事態が起きて緊急避難的に摘出するのであれば別ですが、このケースでは判決は子宮摘出の緊急性がない(いったん閉腹して再手術することも可能であった)と認定しています(なお、本件では患者本人は腰椎麻酔であったため医療機関側は夫が手術室内で患者本人の承諾を得ていたはずだと主張しましたが、判決では患者は児を娩出直後のことであって、かつ患者は酸素マスクをつけていたなどの事情から医療機関側の主張を認めていません)。

  このようなケースでは、可能であれば術前に子宮を摘出しないで済みそうだと判断される場合であっても、万一のことを考え、可能であれば術前に「……のような事態が生じた場合は子宮を取ることもあります」と説明して同意を得ておくのがベターでしょう。

  なお、この判決では子宮及び卵巣という女性にとって重要な臓器を摘出された点を捉えて、500万円という慰謝料額を認めています。

  本件での未破裂脳動脈瘤に関する治療方針としては、まず(1)保存療法と(2)予防的手術の二つの選択肢があります。

  また、予防的手術を選択するにしてもア)開頭手術、イ)カテーテルによるコイル塞栓術の二つの方法があり、さらにア)の開頭手術としては、i)クリッピング術とii)コーティング術とがありえます。

  本件では、予防的手術のうち、イ)コイル塞栓術とア)i)のクリッピング術は適応がないとして、ア)ii)のコーティング術が採られました(判決では予防的手術を採用する場合の本件でのコーティング術の適応は特に否定されていません)。

  さらに、本件では患者に動脈硬化による左内頚動脈狭窄症が認められていたために、脳梗塞の予防として(1)抗血小板剤を投与するという選択肢と、(2)特別な治療はしないで経過観察をするという選択肢が考えられました。

  ただし、左内頚動脈凶作症に対して、(1)の選択をした場合は、未破裂脳動脈率の破裂率を高める可能性は否定できず、特に破裂した場合はより重症化するリスクが考えられました。

  判決は、本件での未破裂脳動脈瘤の生涯破裂率と、未破裂脳動脈瘤に対して開頭手術を実施した場合の死亡・後遺障害罹患率(合併症率)が同程度であることを認定して(ともに約10％程度)、必ずしも予防的手術の実施が第一選択肢ではなかったことを前提として、本件で

  担当医が術前の説明で、

  (1)本件未破裂脳動脈瘤の生涯破裂率について不正確な説明をしたこと(担当医は「3人か4人に1人、あるいは100人いれば20数人から30数人くらい破裂する」と説明)、

  (2)左内頚動脈の狭窄に対して経過観察をする選択肢があることを説明していないこと、

  (3)本件コーティング術の予防的効果はクリッピング術に比較して確実性が低いことを説明していなかった点で説明義務違反を認めました。

  そして、判決では、患者が術前に開頭手術を嫌がっていたという事実を認定したうえで、担当医が上記説明義務を尽くしていれば患者は本件予防的手術を選択しなかった蓋然性が高いとして、死亡までの全損害についての損害賠償を認めました。

  前述のとおり、説明義務違反としての効果は、患者の自己決定権侵害としての慰謝料にとどまるのが原則ですが、本件のように緊急性のない予防的手術等における失敗例では説明義務違反がなければ患者は当該手術を受けなかったであろうと認定され、結果までの全損害の賠償が認められる可能性がある点は注意が必要です。